1
פרטי הפנייה
2
טופס הצהרה

טופס פניה למחלקה לשירותים חברתיים

ברוכים הבאים למחלקה לשירותים חברתיים מעלות תרשיחא כחלק מתהליך מתן התערבות מקצועית במחלקה הנך מתבקש/ת למלא את הטופס המצורף. אנו נעשה כמיטב יכולותינו המקצועיות ובכפוף לסדרי עדיפויות תקציביים להעניק לך ולמשפחתך שירות מקצועי, יעיל ונגיש בהתאם לאמור בטופס זה. יודגש כי תנאי מחייב להמשך בחינת אפשרות מתן התערבות מקצועית הוא חתימה על טופס זה על כל סעיפיו
 
אני פונה אליכם מיוזמתי , ועל דעתי ומבקש/ת לבחון אפשרויות לקבל סיוע בתחומים הבאים:
קבלת סיוע בתחומים הבאים (חובה) שדה חובה
  1. ידוע לי כי הטיפול בפנייתי יהיה בכפוף לחוק שירותי הסעד התשי"ח – 1958 והוראות התע"ס (תקנון עבודה סוציאלית) ובכפוף לקריטריונים לפתיחת תיק במחלקה לשירותים חברתיים. הטיפול המקצועי יינתן לי על ידי עובד סוציאלי הרשום בפנקס העובדים הסוציאליים, כהגדרתו בחוק העובדים הסוציאליים, תשנ"ו - 1996
  2. ידוע לי כי לצורך קבלת התערבות מקצועית, אני ומשפחתי נעבור תהליך אבחון והערכה שבסופו תיקבע החלטה, האם ייפתח תהליך התערבות ובאיזה אופן. אני מתחייב/ת לשתף פעולה בתהליך זה ולמסור כל מידע רלוונטי לצורך קבלת ההחלטה.
  3. ידוע לי כי אהיה שותף לתהליך האבחון, וקביעת יעדי הטיפול ובסיום התהליך אחתום על טופס הצהרת מחוייבות הדדית מול העו"ס המטפל. בטופס זה תקבע תכנית ההתערבות בשיתוף ובהסכמה עמי ויוגדרו המחויבויות ההדדיות שלי כלקוח ושל המחלקה לתהליך.
  4. ידוע לי כי תיק הנפתח במחלקה לשירותים חברתיים הינו תיק משפחה וכולל מידע ונתונים על כל הנפשות בבית המשפחה. במידה שיש לי סייגים בנושא זה עלי לציינם באופן מפורש כאן: 
  5. ידוע לי כי החומר שייאסף במהלך ההתערבות יתועד בתיק לקוח ממוחשב ואוכל לקבל מידע בנוגע לטיפול הסוציאלי שאקבל בהתאם להוראות חוק העובדים הסוציאליים, התשנ"ו - 1996
  6. ידוע לי כי על המידע שיצטבר בתיק הלקוח חלה חובת סודיות והעברת מידע או שימוש בו על ידי המחלקה ייעשו אך ורק בהתאם להוראות כל דין.
  7. ידוע לי כי לצורך תהליך ההתערבות המקצועית ישתף העו"ס המטפל את הגורמים המנחים אותו מקצועית או בעלי תפקידים נוספים המעורבים מקצועית לצורך קידום ההתערבות. זאת, ללא צורך נוסף בחתימה על ויתור סודיות.
  8. ידוע לי כי שירות המותנה בהשתתפות עצמית יינתן לי בכפוף להתחייבותי לשלם את גובה ההשתתפות העצמית שייקבע לי בהתאם למבחני הזכאות הרלבנטיים לאותו עניין.
  9. דוע לי כי אם לא תתקבל החלטה בנוגע לבקשתי לקבל סיוע בתוך 30 ימים מיום חתימתי על טופס פנייה זה בפני המחלקה לשירותים חברתיים, אוכל להגיש ערר על אי מתן החלטה. כמו כן, ידוע לי כי עם קבלת החלטה בנוגע לבקשתי לקבל סיוע, תעמוד לי הזכות להגיש ערר על ההחלטה בתוך 45 יום. ערר על פי כל אחת מהאפשרויות לעיל יוגש לוועדת הערר המקומית, בכתובת
Browser not supported
Browser not supported
 
לכבוד
המחלקה לשירותים חברתיים
מעלות תרשיחא 
 
 
 
במסגרת פנייתי למחלקה לשירותים חברתיים אני מצהיר/ה בזאת:
1. כללי: כל הפרטים הנמסרים על ידי נכונים ומדויקים.
2. מצבי המשפחתי:
 
 
3. נכסים על שמי:
4. הכנסותיי הן: 
5. עדכון פרטים: אני מתחייב/ת להודיע למחלקה על כל שינוי בסעיפים ,2 3 ו4- לעיל, בכתב ובתוך חודש מיום השינוי.
6. אימות פרטים: 
  • ידוע לי כי אם יימצא שהעובדות שמסרתי במסגרת הצהרתי זו הינן כוזבות, או יימצא כי העלמתי פרטים או עשיתי קנוניה עם אדם אחר וכל זאת בנוגע לסיוע חומרי מבוקש, אהיה צפוי לעונשים בהתאם לתקנה 7 לתקנות שירותי הסעד (פנייה למתן סעד או טיפול סוציאלי) תשכ"ז – 1967
  • ידוע לי כי על פי חוק שירותי הסעד, התשי"ח – 1958 בסמכותו של עובד סוציאלי שמונה לפי אותו חוק לבדוק אותי וכל אדם אחר בדבר מצבי ובכלל זה בנוגע להצהרותי לעיל.
7. ידוע לי כי כל סיוע הדורש השתתפות עצמית מותנה ב:
  • חתימה על טופס הצהרת מחויבות הדדית ביני לבין המחלקה לשירותים חברתיים ועמידה בתנאיו. 
  • היותו של הסיוע חלק מתכנית התערבות מוסכמת.
  • המצאת פרטים ומסמכים רלוונטיים, עדכניים ומדויקים על ידי.
  • קריטריונים הנקבעים על ידי משרד העבודה, הרווחה והשירותים החברתיים לאותו עניין.
  • סדרי עדיפות תקציביים של המחלקה לשירותים חברתיים.
  • בחינה מחדש, לפחות אחת לשנה, של הנזקקות ושל הזכאות בסיוע מתמשך (כגון השמה במסגרת).
למען הסר ספק:
אם גילתה המחלקה לשירותים חברתיים כי הפרטים שמסרתי אינם נכונים, תהיה רשאית להפסיק את הסיוע שניתן לי.
 
Browser not supported
Browser not supported