טופס להגשת תלונה למורשה לטיפול בתלונות הציבור

פרטי המתלונן/ת

פרטי התלונה

צירוף קבצים רלוונטים וחתימה

שם פרטי (חובה)

שם משפחה (חובה)

תעודת זהות (חובה)

עיר (חובה)

רחוב (חובה)

מספר בית (חובה)

טלפון נייד (חובה)

טלפון נייח

כתובת דואר אלקטרוני (חובה)

נגד מי התלונה (חובה)

נושא התלונה (חובה)

תאריך המקרה (חובה)

תיאור התלונה (חובה)

מדוע דרך פעולת הרשות אינה צודקת? (חובה)

מה עשית עד כה כדי לפתור את הבעיה? (חובה)

האם פנית למוקד העירוני? (חובה) כן לא

האם התלוננת בפני המחלקה עליה אתה מלין? (חובה) כן לא

האם העניין הוכרע ע"י בית משפט או בית דין או שהינו תלוי ועומד בפני בית משפט או בית דין? (חובה) כן לא

תיאור הסעד המבוקש (חובה)

מסמך מס׳ 1 רלוונטי לתלונה

מסמך מס׳ 2 רלוונטי לתלונה

מסמך מס׳ 3 רלוונטי לתלונה

תאריך (חובה)

חתימה (חובה)

סמן/י ליצירת חתימה נגישה

האם דף זה עזר לך?