תצהיר/ בקשה להצבת תמרור לנכה

פרטי המבקש/ת:

 

 
 

הנני מצהיר/ה כדלקמן:

 
1. 

 
2. 
מקום חניה שמור על שמי או משפחתי בחצר הבית * שדה חובה

 

3. הנני מתחייב/ת להודיע על כל שינוי במקום עבודתי או במקום מגורי.

4. הנני מצהיר/ה כי החניה המבוקשת הינה לשימוש בלבד.

5. הריני מצהיר/ה כי כל הפרטים בתצהיר נכונים וידוע לי כי מידע לא נכון יגרום לביטול מיידי של התמרור.

6. הריני מתחייב/ת לדווח לממונה בעירייה על כל שינוי בפרטים, אי עדכון תוך 21 יום יגרום לביטול של התמרור ולצורך בבקשה מחודשת בהתאם לנוהל הרגיל.

7. מס' שלט האוטו יוצב על ידי בעל הרכב.

 

Browser not supported