1
פרטים אישיים
2
הנושא המשפטי
3
הכנסה ורכוש
4
צירוף מסמכים ופרטי התקשרות
5
ויתור סודיות

בקשה לסיוע משפטי

הסיוע המשפטי - משרד המשפטים

הערות

2 -  בכל מקום שבו מצוין לשון זכר, הכוונה ללשון זכר ונקבה כאחד.

א. פרטי ממלא הבקשה

ממלא הבקשה * שדה חובה

שם פרטי ושם משפחה

 

ב. פרטי המבקש

כתובת מגורים * שדה חובה
רחוב/ שכונהמספרעירמיקוד

כתובת למשלוח דואר
רחוב / שכונהמספרעירמיקוד

מין * שדה חובה

מצב משפחתי * שדה חובה

מסתייע באפוטרופוס / תומך / מיופה כח * שדה חובה

מעוניין לקבל מסרונים לנייד * שדה חובה

 

ג. פרטי בן הזוג

 

הנושא המשפטי בו מבוקש הסיוע * שדה חובה

ה. האם מתנהלים הליכים בבית משפט / בית דין / ביחידות הסיוע (מהו"ת)? * שדה חובה

ו. האם טופלת בעבר ע"י עו"ד פרטי או עו"ד מטעם הסיוע המשפטי? * שדה חובה

 

ז. מקורות הכנסה של המבקש

ח. הכנסה בן הזוג/ בן משפחה המתגורר עם המבקש

ט. רכוש

Browser not supported

 

יא. צירוף מסמכים לבקשה (בנושא ביטוח לאומי והנושאים המסומנים יש לדלג על סעיף זה - לא נבחנת זכאות כלכלית)

יב. פרטי מחוזות הסיוע המשפטי ברחבי הארץ

מחוז  כתובת  פקס דואל
צפון רחוב תואפיק זיאד 3047, בנין ופא סנטר קומה 5 , ת.ד 50021 , נצרת 1616001 02-6462532 naz-siyua@justice.gov.il
חיפה רחוב פל ים 15א', קומה 11, חיפה 3133002 02-6467943 haf-siyua@justice.gov.il
תל אביב רחוב הנרייה סולד 4, תל אביב 6492404 026467717 tlv-siyua@justice.gov.il
מרכז אבא הלל סילבר 13, לוד 7129463 02-6468008 siyua-mz@justice.gov.il
ירושלים (כולל אשדוד ואילת) בית אגרון, רחוב הלל 37 ב' קומה 2, ת.ד 1777 ירושלים 9410  02-6467611 jer-siyua@justice.gov.il
דרום קרן היסוד 4 בית קרסו קומה 5 (מול בנק טפחות), ת.ד 534 , באר שבע 8410401 02-6467672 bsh-siyua@justice.gov.il

יג. פרטי התקשרויות

שעות קבלות קהל במחוזות:

ימים א' ב' ו-ה' בין השעות 8:30-12:30

ביום ג' גם בין השעות 15:00-17:00

ביום ד' לא מתקיימת קבלת קהל במחוזות.

מוקד טלפוני ארצי:

1-700-70-60-44 שלוחה 4 או  0765-300-899 שלוחה 4 , ימים א'-ה'  בין השעות 16:00-8:00

 

טופס ויתור סודיות

כל מאן דבעי

נותן בזה רשות לכל אדם, ללא יוצא מן הכלל ובכלל זה משרד ממשלתי, רשות או מוסד ובכלל זה: * שדה חובה

יש לסמן במקום המתאים ובתאם לעניין. אם הנושא המבוקש הוא הוצאה לפועל יש לסמן בריבוע הראשון. אם הנושא המבוקש הוא ביטוח לאומי יש לסמן בריבוע השני.

ולראייה באתי על החתום:

Browser not supported

Browser not supported

הערה * שדה חובה

יש לבחור במקום המתאים ובהתאם לעניין אם הנושא המבוקש הוא: