ויתור סודיות

שם פרטי ומשפחה

 

נותן/ת את רשותי והסכמתי לך ו/או לבא כוחך, למסור לשרותי רווחה עיריית מעלות תרשיחא את כל הפרטים עלי ו/או על בני משפחתי.

שמות בני המשפחה * שדה חובה
שם פרטישם משפחה

לגבי מצבי/נו הסוציאלי והפסיכולוגי, והבריאותי וטיפול שניתן לי וכל אינפורמציה אחרת שתידרש.

 

Browser not supported

 

* העתק יתקבל למייל המצורף וגם לתיק המשפחה.